据悉，自去年以来，市场上时不时就会传出荣耀将借壳上市的消息，荣耀曾间接否认了“借壳上市”的传闻。2023年11月，荣耀曾发布公告称，为实现公司下一阶段的战略发展，公司将不断优化股权结构，吸引多元化资本进入，通过首发上市推动公司登陆资本市场。荣耀CEO赵明此前曾明确表示，借壳上市从来不是荣耀的选择，未来公司肯定会在中国上市。
作者/风仕
在上一期，我们主要讲了呼吸机报警设置及呼吸机报警处理，这一期主要讲呼吸机撤机问题，以下就不能撤机的常见原因、撤机常用的筛查标准、三分钟自主呼吸试验（SBT）评估、拔管条件及停呼吸机条件、时机和方法这几方面进行讲解。
不能撤机的常见原因
所谓撤机（脱机）过程是指逐渐降低机械通气水平，逐步恢复患者的呼吸，最终脱离呼吸机的过程。
呼吸机模式过渡方式为：控制模式（IPPV）好转，转到辅助控制（SIMV）好转，转到无创通气模式（CPPV），不行再转到控制模式，即所谓的序贯治疗。撤离方式主要有SIMV,PSV,SIMV+PSV，最后直接脱机，流量计给氧观察。
对机械通气大于24小时不能撤机的患者，应尽快寻找原因，常见原因:
1.神经系统:（1）中枢驱动（脑干损伤），（2）外周神经；
2.呼吸系统:（1）机械负荷，（2）呼吸肌肉的特性，（3）气体交换特性（通气/血流比）；
3.心血管系统:（1）心功能不全，（2）缺血性心脏病；
4.代谢营养:（1）营养，（2）电解质，（3）激素；
5.心理因素:焦虑和恐惧。
总之，主要归为ABCDE等5个步骤:A:气道和肺，B:脑，C:心脏，D:膈肌，E:内分泌。
撤机常用的筛查标准
1.导致机械通气的病因好转或祛除；
2.氧合指数:PaO2/FiO2>150-200;PEEP≤5-10cmH2O;FiO2≤0.4-0.5，pH值>7.25，但COPD患者，pH值>7.30且PaO2>60mmHg且FiO2<0.35；
3.血流动力学稳定，没有心肌缺血的动态变化，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药物治疗，或只需小剂量血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺小于5~10微克每千克每分，心率小于140次/分）；
4.没有高热；
5.没有明显的呼吸性酸中毒；
6.血色素≥80-100g/L；
7.神志清楚（如可唤醒，GCS≥13，没有连续的镇静剂输注）；
8.稳定的代谢状态（如可接受的电解质水平）；
9.有自主呼吸的能力；
10.主观临床评估:疾病处于恢复期，医师认为可撤机，具有咳嗽能力。
三分钟自主呼吸试验（SBT）评估
1.符合筛查标准的患者并不一定能够成功的撤机，因此，需对患者自主呼吸能力进一步判断，采用三分钟自主呼吸试验（SBT）评估。
2.三分钟自主呼吸试验评估期间医生应在患者床旁密切观察患者的生命征，当患者情况超出下列指标应中止三分钟自主呼吸试验，转为机械通气:（1）呼吸频率/潮气量（浅快指数，浅快呼吸指数=呼吸频率（次/分钟)/潮气量（升））应小于105次/min/L，（2）8次/分<呼吸频率<35次/分，（3）自主呼吸潮气量应>4ml/kg，（4）心率<140次/分，或变化小于20%，没有新发的心律失常，（5）氧合饱和度＞90%，（6）氧合指数＞150-200mmHg。
3.三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30~120分钟，如患者能够耐受可以预测撤机成功，准备拔除气管插管。
4.常用的耐受SBT的标准:
SBT成功客观指标:（1）动脉血气分析指标:①FiO2<40%,②SPO2>85-90%,③PaO2≥50-60mmHg,④pH值>7.32，⑤动脉血二氧化碳分压增加≤10mmHg。（2）血流动力学稳定:①心率＜120-140次/分，②心率改变＜20%，③90mmHg<收缩压<180-200mmHg，④血压改变＜20%，不需要用血管活性药物。（3）呼吸≤30-35次/分或呼吸改变不大于50%。
SBT失败的主观临床评估指标:（1）精神状态改变（例如:嗜睡，昏迷，兴奋，焦虑），（2）出汗，（3）呼吸做功增加（使用辅助呼吸肌，矛盾呼吸）。
5.（1）若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并寻找病因:①镇痛镇静剂的使用不足，特别是术后机械通气患者，②血容量不足，③支气管痉挛，④心肌缺血。（2）当SBT失败的原因纠正后每日进行一次SBT试验，没有必要一天内多次反复进行SBT。
6.撤离机械通气的生理指标:（1）生命征平稳，（2）神志清醒，（3）最大吸气压＞20厘米水柱，（4）Vc>10-15ml/kg,（5）PaO2>300mmHg,（FiO=1）,（6）PaO2>60mmHg（FiO2<0,4）。
7.恢复机械通气的生理指标:（1）收缩压变化＞20mmHg或舒张压＞10mmHg，（2）P>110次/分，或每分钟增加20次，（3）呼吸＞30次/分或每分钟增加10次以上，（4）出现严重心律不齐，（5）PaO2<60mmHg，（6）PaCO2>55mmHg，（7）pH<7.3，（8）神志不清，出现上述指征之一应立即恢复机械通气。
拔管条件
拔管条件：
1.通过自主呼吸试验的患者并不意味着就能成功拔除气管插管，决定拔除气管插管前还必须做气道的评估；
2.拔管失败的原因与撤机失败的原因不同；
3.上气道梗阻或患者气道保护能力差，气道分泌物清除能力不足，常常是拔管失败的原因；
4.因此，常需行气道通畅程度的评价及气道保护能力的评价:（1）前者是指把气管插管的气囊放气，可以用来评估上气道开放程度（气囊漏气试验）:期间需要做再插管准备，必要时可以使用类固醇，和（或）肾上腺素及无创通气，（2）后者包括吸痰时咳嗽的力度，有无过多的分泌物和需要吸痰的频率（吸痰频率应大于2小时/次，或更长）。在神经肌肉病变和脊髓损伤患者中，咳嗽时的峰流速>160L/每分，预示可拔管。
停呼吸机条件、时机和方法
1.停机条件:
（1）病人的呼吸和咳嗽能力恢复，自主呼吸能产生足够的通气量；
（2）肺部感染控制；
（3）呼吸道分泌物不多；
（4）无严重的肺部或全身合并症；
（5）动脉的血气分析氧分压大于50毫米汞柱，二氧化碳分压无明显升高，PH值基本正常。
2.停机时间:1天内停机总时间超过开机总时间，或一次停机持续2~3小时而无呼吸困难，通气不足或通气过度表现，且血气分析正常。
3.停机方法:
（1）有条件可先进行间歇指令通气或同步间歇指令通气，然后逐步过渡到停机；（2）无条件时可逐步将增加停机次数，但每次停机时间不宜过长。当1天的停机累及总时间应该超过开机总时间，即可停机；
（3）初次停机时间不宜太久配资炒股开户线上，以后可逐步延长单次停机时间，但1次停机超过2-3小时，则可停机。
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